*
Kérjük azon ellenőrző számot jelezte a bal oldalon.
Név *
Keresztnév *
Utca, házszám *
Irányítószám, város *  
Email *
Ország *
REF Implantátum referenciaszám * /
SN Implantátum szeriaszám * /
*

please enter date in the format: 2016-01-16 (Year-Month-Day)

Indikáció * Emlőnagyobbítás
Rekonstrukció
Implantátum csere
Az implantátum helyzete *

Az mellkas izomzat fölé
Az mellkas izomzat alá
Más elhelyezés

Más elhelyezés, jegyzet

Az implantátum behelyezésének helye * Az emlő alatti redő
A bimbóudvar körül
Hónaljból
Más behatolás
Más behatolás, jegyzet
Neve sebész / klinika *
Utca, házszám *
Irányítószám, város *  
Email sebész  
Ország sebész *
Kérem küldje a személyes regisztrációs kártyámat az alábbi címre * a lakcímemre
a sebészem címére
    Hozzájárulás regisztráljon online

Elolvastam az információs brosúra a kiterjesztett garancia program "Implants of Excellence" és ezúton regisztráció magam személyesen is részt venni. POLYTECH Health & Aesthetics vállalja, hogy kezelje a személyes adatok szigorúan bizalmas. Az összegyűjtött adatok a statisztikai célokra használják, és az éves szállítás a kérdőívet. POLYTECH fenntartja magának a jogot, hogy tegye közzé a statisztikai elemzést.

  * - ! - Elfogadom az online regisztrációt.
  
copyrights 2008 Polytech Health & Aesthetics