*
Prosím vložte zde ověřovací číslo je uvedeno na levé straně.
Příjmení *
Jméno *
Ulice, č. *
PSČ, město *  
e-mail *
Země *
REF Referenční číslo implantátu/ů * /
SN Sériové číslo implantátu/ * /
Datum implantace *

please enter date in the format: 2016-01-16 (Year-Month-Day)

Indikace * Zvětšení prsu
Rekonstrukce
Výměna implantátu
Umístění implantátu *

Nad prsním svalem
Pod prsním svalem
Jiná pozice

Jiná pozice (podrobnosti)

Přístup pro implantaci * Pod prsem
Kolem dvorce bradavky
Přes axilu
Jiný přístup
Jiný přístup (podrobnosti)
Jméno chirurga / klinika *
Ulice *
PSČ, město *  
e-mail chirurga  
Země chirurga *
Vaše osobní registrační karta bude poslána * na adresu Vašeho bydliště
na adresu Vašeho chirurga
    Dohoda o on-line registrace

Četla jsem informační brožuru o programu rozšířené záruky "Implants of Excellence" a přikládám osobní registraci do tohoto programu a souhlasím s podmínkami. Společnost POLYTECH Health & Aesthetics GmbH se zavazuje nakládat s osobními údaji jako s přísně důvěrnými informacemi. Všechny další údaje budou použity výhradně pro statistickou analýzu. Společnost POLYTECH Health & Aesthetics GmbH si vyhrazuje právo tuto statistickou analýzu zveřejnit.

  * - ! - Souhlasím s on-line registrace.
  
copyrights 2008 Polytech Health & Aesthetics